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诺如病毒感染的临床特征

民间故事 2020-09-11 14 浏览 0 评论

诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低,感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短,且传播途径多样、全人群普遍易感,因此,诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和/或呕吐,国际上通常称之为急性胃肠炎。

我国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性腹泻病(除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病)”进行报告管理,这在一定程度上影响了以呕吐为主要症状的诺如病毒感染病例及其爆发的报告。诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和爆发疫情的主要致病原,疾病负担严重。

临床特征

(一)潜伏期

诺如病毒的潜伏期相对较短,通常12-48小时。瑞典曾对一起食源性传播引起的涉及30家托幼机构和学龄儿童托管机构的爆发数据进行分析,潜伏期中位数为34小时(范围:2-61小时)。一篇系统综述总结了GI和GII基因群诺如病毒的潜伏期,其中位数分别为1.1天(95%CI:1.1-1.2天)和1.2天(95%CI:1.1-1.2天),不同基因群的潜伏期没有显著差异。

(二)轻症病例临床表现

诺如病毒感染发病以轻症为主,最常见症状是腹泻和呕吐,其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。有两项研究对不同年龄组病例的腹泻和呕吐症状进行比较。其中一项研究发现成人中腹泻更常见(72%VS 52%),而儿童比成人更容易出现呕吐(81%VS 64%);而另一项研究显示,<1岁婴幼儿(95%)和≥12岁组(91%)出现腹泻的比例高于1–4岁(84%)和5-11岁组(74%),而5-11岁组出现呕吐的比例最高(95%),其次分别是≥12岁组(82%)、1–4岁(75%)和<1岁婴幼儿(59%)。

诺如病毒感染病例的病程通常较短,症状持续时间平均为2-3天,但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢。研究结果显示,40%的85岁以上老年人在发病4天后仍有症状,免疫抑制病人平均病程为7天。然而,荷兰一项基于社区的前瞻性随访研究对诺如病毒感染的自然史进行了研究,发现病程中位数为5天,且年龄越小病程越长,其病程明显高于其他研究结果,可能与循环的诺如病毒毒株和研究设计不同有关。该研究还发现多数病例仅在病程第一天出现恶心、呕吐和发热,而腹泻持续时间较长。

(三)重症临床表现和相关危险因素

尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病,但少数病例仍会发展成重症,甚至死亡。一篇系统综述对843起诺如病毒爆发数据进行分析,住院和死亡病例的比例分别为0.54%和0.06%,并利用poisson回归模型分析住院、死亡与爆发环境(医疗机构或社区)、病毒株和传播途径的相关性,发现GII.4基因型诺如病毒引起的爆发中住院和死亡比例更高,而医疗机构爆发出现死亡的风险更高。

重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。1999-2007年,诺如病毒感染爆发与荷兰85岁以上老年人超额死亡显著相关,期间恰好出现了诺如病毒新变异株,此年龄组老年人中诺如病毒相关死亡占全死因的0.5%。2001-2006年,在英格兰和威尔士≥65岁的人群中,诺如病毒感染占感染性肠道疾病所致死亡的20%(95%CI:13.3%-26.8%)。2008-2009年,北欧地区82例社区获得性诺如病毒感染发病者(年龄中位数77岁)在一个月内死亡的比例高达7%。

而新生儿感染诺如病毒后,除出现与其他年龄组儿童同样的症状和体征外,还可能发生坏死性小肠结肠炎等严重并发症,如有报道1998年1月费城一家医院的新生儿ICU中8名早产儿(平均胎龄28周)于出生后第5至38天内出现坏死性小肠结肠炎,其中2例死亡,6名早产儿的粪便标本中诺如病毒阳性。新生儿坏死性小肠结肠炎主要累及小肠,但有一篇报道,3名早产新生儿仅出现结肠缺血,没有小肠病变。

健康人感染诺如病毒后偶尔也会发展为重症。2002年5月13日至19日,驻阿富汗英国军人中诺如病毒爆发,29人患病,最先发病的3名患者不仅出现胃肠道症状及发热,同时还伴有头痛、颈强直、畏光以及反应迟钝,其中一名患者出现弥漫性血管内凝血,另两名患者需要呼吸机辅助支持。

(四)隐性感染

根据已有文献报道,隐性感染的研究设计包括志愿者人体试验、横断面调查和随访研究。50名志愿者人体试验中,41人(82%)感染了诺如病毒,其中32%表现为无症状感染。

几项横断面调查对5岁以下儿童的隐性感染比例进行研究,研究对象主要来自社区中抽取的健康儿童,少数研究选自在医院就诊的无胃肠炎表现的患病儿童。研究结果显示隐性感染比例相差较大:英国一项大型研究(2205人)和布基纳法索研究发现隐性感染比例超过24%,尼加拉瓜、法国等研究在8%-11.7%,而我国和越南的研究仅为2.7-2.8%。

但健康儿童和非急性胃肠炎患病儿童的隐性感染比例没有明显差异。研究结果差异较大可能与研究时间不同等因素有关。有研究显示,诺如病毒流行季节的隐性感染比例明显高于非流行季节。少数几项研究对5岁以上人群的隐性感染比例进行调查,结果在1.0-12%,其中有两项专门针对食品从业人员的调查,其隐性感染比例为1.0-3.7%。

巴西于2009年10月-2011年10月期间对一所托幼机构进行了两年随访,期间诺如病毒隐性感染比例为37.5%,而墨西哥的一项研究对6-22月龄的儿童随访三个月,49.2%的儿童出现了隐性感染。

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